Get Covered: Navigating private and government health insurance (Chinese)

如何選擇私營或政府的健康保險

如果你沒有僱主贊助的健康保險或是Medicare聯邦醫療保險,你需要考慮選購其他醫保,如何選擇醫保將會是你面對的一大難題。 這本刊物專門介紹各種個人(而非“團體”)的健康保險資源(包括ACA可負擔健保銷售市場的各種資訊詳情),以及如何購買健康保險。而如果你是低收入者或不符合條件申請某些特定的健保計劃時,你還能獲得何種健保選項。

If you don’t have employer-sponsored health insurance or Medicare, figuring out your coverage options can be daunting. This publication explains the various sources of individual (not “group”) health insurance (including detailed information about the ACA Health Insurance Marketplace), how to purchase coverage, and what your options for health care are if you have very low income or are ineligible for certain programs.

擁有健康保險是絕對必要的,但是如果你無法獲得雇主贊助的可負擔健保或聯邦醫療保險Medicare,你可能就會面臨一項挑戰了,因為你需要先決定將從何處獲得保險,其次是選擇正確的健保計劃並支付保費及其他費用。

這本刊物專門介紹個人(而非“團體”)健康保險的各種來源、如何購買健保以及如果你是低收入者,你能獲得哪些健保選項。

健保銷售市場各類保險計劃

健康保險銷售市場是根據ACA (可負擔健保法案, 又稱為歐記健保) 所創立的,其服務宗旨主要在協助人們購買和加入負擔得起的健康保險計劃。聯邦政府以HealthCare.gov來運作中央健保銷售市場,而一些州則經營他們自己的州立健保銷售市場(又稱為“健保交易中心”)。你可以透過網站、致電服務中心,或是親自上門去購買及註冊加入健保服務。

健康銷售保險市場為需要受到保障的消費者提供了一些非常重要且有利的特性。

其中一個特點就是投保者可能有資格獲得財務資助,因而有能力負擔健保開支。第一種財務幫助就是如果你有預付保費則可以抵稅。而抵稅額可以直接用在每月保費上,因此能立即減少你每月的保險費用。

第二種財務幫助是費用分擔補貼(但僅適用於“白銀級”計劃,詳情請參閱下文)。當你去看醫生或住院時,這可以減少你的各種自付費用——自付額、定額門診費、保費分擔額、自付最高限額等等。(定額門診費是當你在獲得護理服務時應負責支付的固定費用。保費分擔額是你在付足自付額後,所支付的按百分比繳納的服務收費 。自付額是在保險公司支付任何費用之前你必需為受保服務所支付的金額,但免費的預防性體檢等醫護除外。在你的保險支付100%的承保服務費用之前,自付最高限額是你在計劃年度內——不包括保費——所必需支付的最高費用)。

唯有在健保銷售市場(聯邦或州)註冊加入計劃,才能獲得財務資助——而在健保銷售市場以外(或州立健保交易中心以外)所購買的計劃則不享受這些資助。

即使你的收入沒有資格獲得抵稅優惠或補貼,你仍然可以通過健保銷售市場購買保險。這樣做的好處之一是,眾所周知所有計劃都提供“合格的健康保險”(也稱為 “最基本保險”),也就是說它們符合ACA (可負擔健保法案) 的所有要求(請參閱上文方型欄),其中包括提供10種基本的健保福利(https://familiesusa.org/blog/10-essential-health-benefits-insurance-plans-must-cover)。

可負擔健保法案(ACA) 消費者保護條例

可負擔健保法案(ACA)規定如下:

  • 由保險公司向你出售健康保險
  • 價格公平,沒有不合理增加費率
  • 可選擇主治醫生
  • 如果你未滿26歲,將根據父母的保單條款受保
  • 福利條例沒有年度或終生限制
  • 不得拒絕投保前之疾病狀況或有福利限制
  • 不得任意取消
  • 緊急服務不受阻礙
  • 免費提供預防性保健服務
通過健保銷售市場購買保險

HealthCare.gov (https://www.healthcare.gov/). 提供聯邦健保市場相關資訊。有些州經營自己的健保銷售市場(稱為“健保交易中心”)。如果某州有自己的健保交易中心的話,聯邦網站就會指引你進入州立健保交易中心。你同時也可以在以下網站搜尋 https://www.healthcare.gov/marketplace-in-your-state/.

如果在聯邦健保銷售市場購買健保,你必需:

任何有資格通過健保銷售市場購買保險的人都可以在開放註冊期間(每年通常都是在年底之前一至二個月)開始購買。若想在開放註冊期限之外購買或更改該健保項目,你必須符合以下條件,合格獲得Medicaid 聯邦醫療補助或是CHIP 兒童健康保險計劃(有關詳情請參閱下文),或是你經歷合格的重要人生事件(例如,失去由雇主贊助的健保、搬離保險公司的服務涵蓋區、結婚或家里增添新兒女),這都使你有資格在期限外參與特殊註冊或更改保險範圍。(如需更多詳情,請至: https://www.healthcare.gov/coverage-outside-open-enrollment/special-enrollment-period/,而瀏覽 https://www.healthcare.gov/screener/ 也有助於你去了解自己是否有資格獲得或更改醫保範圍。)如果你符合申請特殊註冊的條件,必須在符合資格的變動的60天之內申請註冊該健保計劃。如果你錯過了這個特殊註冊期,就必須等下一個開放註冊期了。

通過健保銷售市場所提供的計劃分為四個級——青銅,白銀,黃金和白金——其中青銅級計劃的保費最低,但自付費用可能最高;白金級計劃的保費最高,但自付費用最低。請參考 (https://www.healthcare.gov/choose-a-plan/plans-categories/)。只有白銀級計劃才能合格獲得費用分擔補貼。

至於你是否有資格獲得保費抵稅優惠或補貼,則將取決於你所預估的全家總收入 (https://www.healthcare.gov/income-and-household-information/how-to-report/) 。

如果個人條件有限,有一種選項是意外疾病健保計劃,該計劃僅適用於年輕人(在30歲以下),或有資格獲得“急難額外豁免”的任何年齡之消費者,請參閱 (https://www.healthcare.gov/health-coverage-exemptions/hardship-exemptions/)。它所提供的月計保費比其他任何一種都低,但通常會要求你先支付所有醫療費用,直到自付額最高限度為止,而且選用這種健保將不符合申請保費抵稅優惠或費用分擔補貼資格。

當你選擇健保計劃時,應先考慮全部費用——包括每月保費、自付額、定額門診費、保費分擔額和自付額最高限度(即一年內你需繳付的最高自付費用,當你達到自付額最高限度後,保險公司將支付全部承保範圍內的服務費用),以及你在白銀級計劃下可能合格並獲得的任何補貼。

另外,請先試著預估你在計劃年度內所需要的醫療服務。一般來說,如果你預期將需要大量護理(要經常看醫生、拿處方藥、動手術等等),就可考慮“黃金級”或“白金級”健保計劃。如果你並無預期需要有太多的醫療服務或處方藥物,有青銅級健保計劃可能就夠了。而且,如果你想合格獲得費用分擔補貼,就只能選擇白銀級計劃。而如果個人生活狀況有所改變,你始終都可以在下一個註冊開放期間更改計劃。

除了健保費用之外,你還需要從各種不同的服務品質等級(https://www.healthcare.gov/quality-ratings/) 和醫療服務提供者的服務渠道中去做選擇。政府醫保網站(https://marketplace.cms.gov/outreach-and-education/what-you-should-know-provider-networks.pdf)有詳盡解析關於PPO,HMO,EPO和POS各類計劃以及在做選擇時應該考慮的事項。

直購健保計劃(而非購自健保銷售市場)

在華盛頓行政特區以外各地,你可以在“場外交易”,從聯邦和州立的健保銷售市場範圍之外購買個人健康保險。這些健保計劃可以直接向保險公司、代理商、經紀人或是網上健保經銷商購買。(單一經紀人或網上經銷商可能只出售某些公司的健保計劃,因此你最好多聯繫幾個經銷者以便了解更多的計劃和選擇。)

不過,若從健保銷售市場以外購買健保計劃,將會使你失去基於個人收入所計算的保費抵稅額和(或)其他費用分擔補貼的申請資格。因此,當你在非交易中心購買健保之前,應先上網用政府健保市場計算程式確認自己是否有可能獲得上述保費抵稅額或補貼(https://www.healthcare.gov/lower-costs/).

即使不符合資格,你依然可以通過健保銷售市場購買保險,但如果對健保銷售市場的場外醫保計劃貨比三家並做些選擇比較才是最明智的。尤其是對白銀級健保有興趣卻不符合交易中心抵稅或補貼資格的人,有可能會在場外醫保計劃中找到某些較低保費額的保險。(在HealthInsurance.org網站你可以了解有關在決定購買健保時所應考慮的因素 https://www.healthinsurance.org/obamacare-enrollment-guide/off-exchange-plans/.)

當你在場外交易中心購買健保時,請按照一些相同的步驟,就像你在健保交易中心應先做些比較再去購買一樣:首先考慮全部費用,包括每月保費、自付額、定額門診費/保費分擔額和自付額最高限度;也應嘗試估算出計劃年度內個人所需的醫療護理,以便分析各種花費(保費較高和較大的受保範圍,保費較低和較小的受保範圍); 比較一下健保計劃的評分等級(服務品質、客戶滿意度等等); 同時也要查核相關健保網絡型態和醫師診療是否均能達到個人所需。

所有“主要醫療”健保計劃,無論是經由健保銷售市場出售還是市場之外出售,都必需符合ACA可負擔健保法案規定,也就是說它們必需符合相關法令之最低要求。在健保交易中心銷售的計劃還必需獲得QHP (合格健保計劃)的認證,而健保交易中心還有可能會要求QHP(合格健保計劃)超出ACA可負擔健保法案的基本指標。在非健保交易中心出售的計劃也可以是經過認證的QHP(合格健保計劃),但這不是必需的。 無論你是通過交易中心還是在交易中心以外購買保險,健保註冊開放期和特別註冊資格標準都須符合ACA可負擔健保法案規定(但Nevada州除外,該州允許全年開放註冊)。(但在有限的個案中,保險公司會在註冊開放期之外銷售個人健保計劃並將該計劃納入合格健保,但大多數保險公司不會這樣做)。

請注意: 雖然ACA可負擔健保法案的“強制個人投保”違規罰款(即向沒有保險的個人徵稅)已於2019年被聯邦法庭取消,但有些州依舊會對未投保的個人處以罰款。例如新澤西州,麻省,弗蒙特,華盛頓行政特區,羅德島以及加州,這幾個州從2020年開始對未投保的個人實施罰款。其他還有些州也正在考慮跟進。

購買健保者請留意

政府健保市場所銷售的醫療計劃均符合ACA可負擔健保法案規定,除了這些主要醫保計劃外,市場上還有些其他不符合ACA規定的醫保計劃,包括所謂“有限醫保福利”計劃和短期計劃。(在2018年中,特朗普政府批准銷售不符合ACA健保條款規定的計劃,保期最長為364天而且可以反覆延長至36個月。在此之前非ACA健保計劃只有90天保期。有些州會有不同的保期。) 這些健保計劃的低額保費可能很吸引人,但是它們通常不允許客戶帶病投保,而且保險範圍非常有限、自付款上限極高、當你需要醫療服務時卻往往被拒之門外,這使得它們毫無價值。如果你已經生病或患有慢性疾病,請不要依賴這樣的計劃。請到 FamiliesUSA.org網站多了解這些計劃的風險(https://familiesusa.org/resources/seven-reasons-the-trump-administrations-short-term-health-plans-are-harmful-to-families/)。只要你是在政府健保市場中購買醫療保險,或預先查證你在場外所購買的計劃確實是一種符合ACA可負擔健保法案規定的主要健保計劃,你就可以避免購買次級醫療保險。

低收入者政府健保福利(Medicaid聯邦醫療補助及CHIP兒童健保計劃)

如果你無法負擔個人的健保計劃,並且你也沒有雇主贊助的健保或Medicare聯邦醫療保險,那麼一個聯邦與州政府的聯合機構可能為你提供某種醫療保障,即Medicaid 聯邦醫療補助和 CHIP兒童健康保險計劃。(各州對於這兩項計劃使用不同的名稱,請參閱 https://www.healthcare.gov/medicaid-chip-program-names/。)

根據聯邦法律,全國各州的聯邦醫療補助必須涵蓋某些特定群體,其中包括低收入家庭、合於申請資格的孕婦和兒童以及領取社安津貼(SSI)者。請參閱 (https://www.medicaid.gov/medicaid/eligibility/index.html)。目前大多數州已將涵蓋範圍擴大到幾乎所有尚未符合Medicare資格的65歲以下的低收入美國人。(有十多個州未擴大其涵蓋範圍,在那里沒有子女的成年人很難單憑低收入申請。) 通常永久居民移民(即綠卡持有人)在美國居住5年後,如果仍符合所有其他計劃要求,則有資格獲得Medicaid和CHIP。(不過,非公民應該警覺到一件事,那就是根據一項最新公佈的公共負擔“public charge”移民法規,凡接受過Medicaid 聯邦醫療補助以及某些其他公共福利,均可能會對未來的移民和入籍過程造成影響。)如需查詢有關Medicaid聯邦醫療補助和CHIP兒童健康保險計劃的申請資格,請至政府的HealthCare.gov網站(https://www.healthcare.gov/medicaid-chip/getting-medicaid-chip/)。

聯邦醫療補助計劃涵蓋某些規定性健保服務(如住院和醫院門診服務、實驗室化驗和X射線照攝,以及急診室緊急護理等等)。另外各州還可以得到一些選項服務,例如處方藥、物理治療等等。所有各州的醫療補助計劃都有為兒童提供牙科醫療服務,而略為過半數的州也提供成人牙科服務。大多數的州都免費提供視力檢查和配方眼鏡。(如需更多相關訊息,請瀏覽Medicaid聯邦醫療補助網站 https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/list-of-benefits/index.html

某些醫療服務是全部由Medicaid聯邦醫療補助支付,受惠者無需付費(例如看急診)。各州規定不同,你可能需要為其他的服務繳定額門診費。每個州都會為某些Medicaid受惠者設定保費額、醫療自付額、以及各種自掏腰包的花費。一般來說,收入較高者可能需要支付少許的月計保費。(若想了解各州有關Medicaid的規定和詳情,請至HealthInsurance.org網站 https://www.healthinsurance.org/medicaid/

CHIP兒童健康保險計劃(https://www.healthcare.gov/medicaid-chip/childrens-health-insurance-program/) 是專門為中等收入家庭中的兒童提供的廉價健康保險,這些家庭的收入過高無法獲得Medicaid聯邦醫療補助,但他們又無法負擔自購私人保險。

你可以隨時(不受註冊開放期間限制)通過政府健保銷售市場 (https://www.healthcare.gov/)加入Medicaid聯邦醫療補助和CHIP兒童健康保險計劃,你也可以直接在自己所在州的Medicaid機構註冊。如果你是經由聯邦健保銷售市場網站申請,而你家中的任何人看來確實是有資格獲得Medicaid聯邦醫療補助或CHIP兒童健康保險計劃,他們就會將資料轉發給你的所屬州立機構。此外,根據對你收入的評估,他們也許會告訴你,你是否符合條件獲得某項個人健保計劃的保費津貼。

無證件移民的健康保險

無證件移民不能在政府健保銷售市場購買健保計劃,也不可獲得保費抵稅優惠或補助津貼。通常他們沒資格申請各種聯邦醫療保險計劃,例如Medicaid聯邦醫療補助和CHIP兒童健康保險計劃,但也有些例外。例如,某些州將為無證件移民孕婦提供產前護理保健。而且,目前有五個州(加利福尼亞州,伊利諾伊州,麻薩諸塞州,紐約州和華盛頓州)以及華盛頓行政特區有特別為18歲以下的無證件幼童提供的健康保險。(加利福尼亞州將政府補貼的醫療福利進一步擴展,涵蓋所有25歲以下的低收入無證件的成年人。)無證件移民也可以直接從保險經紀那裡購買健保,但是如果沒有得到ACA可負擔健保法案所提供的補貼和其他保障,其健保花費可能會高得驚人。

若是家庭中有不同移民身份的成員,但其中合法的家庭成員還是可以有資格申請健保市場里的保險計劃,以及Medicaid聯邦醫療補助和CHIP兒童健康保險計劃。

無證件移民可以依據Medicaid聯邦醫療補助獲得緊急醫療服務,也可以通過當地公共衛生服務項目(包括符合聯邦要求的醫療中心)獲得其他的醫療服務。這些位於城市和農村地區的低成本社區保健中心是根據病者的收入來收取服務費用,他們一般提供初步保健,婦女保健,產前護理,口腔保健,藥物濫用治療,以及轉診至專科治療等。保健中心員工不會查問病者的移民身份。如需在你附近尋找一家保健中心,請上網 https://www.findahealthcenter.hrsa.gov/

全美免費及慈善診所協會也可以幫你尋找一家附近的診所,請上網 https://www.nafcclinics.org/find-clinic

如果你需要得到急救,你幾乎可以去任何一家醫院。根據聯邦法律,獲得聯邦撥款(多數是)的醫院必須治療需要急救的患者,無論他的移民或保險實況如何。有關詳情,請上網瀏覽AllLaw.com以及PatientAdvocate.org。你所在州的法律可能也會為你提供一些其他權利。

如果你的情況雖然很緊急,但並非嚴重到危及生命,可以考慮找一家獨立經營的緊急護理中心,有的可能就附設在醫院內,其護理速度可能會比去急診室快得多,而且更為價廉。(了解相關詳情,請上網 https://www.cnet.com/news/how-to-find-urgent-care-and-avoid-a-hefty-hospital-bill/)

學生以及年輕成年人的健康保險

這裡有一個由各種因素形成的範圍界限(其中包括你的年齡、就業狀況以及你是否還在就學)這些因素將決定你究竟能得到哪些醫療保險選項。根據你的個人情況,你也許可以藉由父母或配偶的健保計劃而獲得保險,也可以憑自己的工作、就讀的學校獲得保險,或是申請Medicaid聯邦醫療補助,以及在健保銷售市場購買保險。

以下有幾個主要因素是你應該多留意的:

  • 你可以繼續附加在父母的健保計劃中,直到年滿26歲為止(如果他們的健保計劃有提供眷屬保險)。
  • 你雇主所提供的健康保險可能是你的最佳選項(假設它符合“最基本必要的保險”)。
  • 如果你是單身,而且年收入不超過16,000美元,就可能有資格在全國34個州申請獲得免費的Medicaid聯邦醫療補助,這34個州的Medicaid已擴大其覆蓋範圍,使其涵蓋更多的低收入成年人。
  • 如果你無法經由父母或是工作等得到免費或廉價的保險,在健保銷售市場 (HealthCare.gov) 購買健康保險可能會是你的最佳選擇。(請注意,在健保銷售市場之外所銷售的健保計劃,許多可能是不合標準無價值的次級保險。)

請參閱“年輕無敵出版社”有關醫保的刊物 #HealthyAdulting 101:How Does My Health Insurance Work (http://younginvincibles.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Healthy-Adulting-Toolkit.pdf), 可以更加了解有關你的健保選項以及如何明智選擇醫療保險。

協助購買處方藥

如果你沒有健康保險,或是在你的保險條款內不提供足夠的處方藥優惠,在沒有津貼補助的情況下,你將會很難或是完全無法支付藥物費。以下是各種處方藥協助購買服務渠道。(若想查詢其他渠道或最新資訊,你也可以上網搜索關鍵字“協助購買處方藥 prescription assistance”。)

  • RxHope 藉由製藥公司的患者援助計劃 (https://www.rxassist.org/faqs) 提供快速的電子申請流程和指南,通過這些程序,他們可以免費提供或打折出售藥品給低收入消費者。免費為患者服務。
  • RxAssist 提供患者資助計劃之全面數據庫,以及實用的工具,新聞和文章,可協助你找到所需要的相關訊息。
  • NeedyMeds 是有關處方藥協助計劃、優惠券、回扣券和其他類型協助的資訊來源。可懸空點擊頁面頂部附近的“Patient Savings” (患者節約)標籤上,可以看到多項選擇。
  • The Medicine Assistance Tool 是一個由製藥廠家提供的免費保密網上搜尋器,協助患者尋找藥費資助和相關信息。

若想了解政府“藥物資助補貼”項目的詳情,請看其網站(https://www.medicare.gov/pharmaceutical-assistance-program/

如何投訴

如果你需要對個人的健康保險提出投訴,請以書面方式將投訴提交給健保公司的客戶服務部門。你也可以將投訴交給你所在州的健保監管機構。這有可能是州的聯邦保險部(用此鏈接,你可查核各州相關資料 https://www.naic.org/documents/members_membershiplist.pdf), 或是健保經營部(如果你所在的州有這樣的部門)以及某些類似的機構。

協助資源

Published / Reviewed Date

Published: March 03, 2020

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Get Covered: Navigating private and government health insurance (Chinese)
File Name: Individual_Health_Insurance_2019_CH_1.pdf
File Size: 1.31MB

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Notes

本指南由消費者行動的保險教育項目製作。

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