Get Covered: Understanding your employer-sponsored health plan (Spanish)

Protéjase: Conozca lo que ofrece el seguro médico en su empleo

Elegir el plan de seguro médico equivocado puede resultar en cobertura inadecuada y costos de bolsillo más altos, por lo que es importante saber tomar la mejor decisión. Esta publicación explica cómo funciona el seguro de salud patrocinado por el empleador, cómo abordar el proceso de selección y qué debe saber acerca de la inscripción y el mantenimiento de la cobertura.

Choosing the wrong health insurance plan can result in inadequate coverage and higher out-of-pocket costs, so it’s important to understand how to make the best choice. This publication explains how employer-sponsored health insurance works, how to approach the selection process, and what to know about enrolling and maintaining coverage.

El seguro de salud colectivo que le ofrece su empleo o el empleo de su cónyuge, ofrece ciertas ventajas sobre un plan individual. Una de estas ventajas es el costo menor, ya que la empresa paga parte o la totalidad de las primas. Si bien los planes de su empleador disminuyen las opciones que tiene para comparar, igual tendrá que tomar una decisión crucial: ¿cuál de los planes es el mejor para usted y su familia? El plan equivocado puede resultar en una cobertura inadecuada y costos de bolsillo mucho más altos.

Esta publicación explica cómo funciona el seguro de salud que se ofrece en el trabajo, cómo abordar el proceso de selección, y qué debe saber sobre cómo inscribirse y conservar la cobertura.

Cómo funcionan los planes patrocinados por empresas

Muchas compañías ofrecen el seguro de salud como uno de los beneficios del empleo. Por lo general, el costo de la cobertura se divide entre el empleado y la empresa; la parte de la prima que paga la empresa varía de una compañía a otra. La parte que pagan los empleados se les descuenta del sueldo antes de deducir impuestos. Así, recibe una ventaja financiera adicional (no tiene que pagar impuestos sobre ese dinero).

Los empleados, en general, pueden elegir entre varios planes y niveles de cobertura. Normalmente, sus dependientes también pueden recibir beneficios con costos adicionales.

Según la ley federal de cuidado de salud asequible (Affordable Care Act o “Obamacare”), las empresas con 50 empleados o más a tiempo completo, deben ofrecer un seguro de salud a quienes trabajan por lo menos treinta horas por semana.

Tipos de planes de seguro

Es importante comprender las diferentes categorías de planes de atención médica para poder elegir el tipo de plan que mejor satisface sus necesidades.

• HMO: Las HMO (siglas de “health maintenance organization”) son asociaciónes de profesionales e instalaciones médicas que proveen todos los servicios necesarios a sus asegurados. Algunas, como Kaiser, tienen instalaciones propias y los profesionales médicos son empleados; otras consisten en redes de proveedores de atención médica y hospitales contratados. Las HMO requieren que elija un médico de atención primaria quien hará las derivaciones necesarias a los especialistas dentro de la red. En general, sus desembolsos (copagos, coseguro y deducible anual) son más bajos y fáciles de anticipar que en otros tipos de planes, y no hay necesidad de completar formularios de reclamo. No se cubren servicios fuera de la red, excepto en casos de emergencia.
• PPO: Las PPO (siglas de “preferred provider organization”) ofrecen mayor flexibilidad que las HMO: no requieren que elija un médico de atención primaria, puede consultar a un especialista dentro de la red sin una derivación y puede recibir atención médica de proveedores fuera de la red, si lo desea (aunque tendrá que presentar formularios de reclamo y las tarifas podrían ser menos ventajosas que dentro de la red). Sin embargo, las primas de una PPO son más altas comparadas con una cobertura similar de una HMO, y además pagará más de su bolsillo por los servicios médicos que recibe fuera de la red.
• EPO: Las EPO (siglas de “exclusive provider organization”) son similares a las PPO en el sentido de que no se necesita una derivación para ver a un especialista. Sin embargo, una EPO requiere que use sólo proveedores en la red del plan (aunque, en general, estas redes son más grandes que las de una HMO). No puede recibir atención fuera de la red a menos que sea una emergencia. Las primas tienden a ser más bajas que las de una PPO.
• POS: (siglas de “Point of Service”) los planes POS combinan elementos de las HMO (el requisito de elegir un médico de atención primaria y obtener una derivación para ver a un especialista) y de las PPO (la flexibilidad de recibir atención médica fuera de la red). Las primas tienden a ser un poco más altas que las de una HMO, aunque más bajas que las de una PPO. Una desventaja de los planes POS es que se deben pagar por adelantado los honorarios de proveedores fuera de la red y después presentar un reclamo de reembolso.

Plan de salud con deducible alto

Un plan de salud con deducible alto (“high deductible health plan” o HDHP por sus siglas) puede ser HMO, PPO, EPO o POS; la diferencia principal es el monto de la prima (mucho más baja) y del deducible (mucho más alto, aunque algunos servicios preventivos pueden ser gratuitos, aun sin haberse completado el monto deducible). Una vez que pague el deducible completo, pagará sólo una parte (el coseguro) del costo por los servicios médicos. El deducible anual mínimo en 2020 (un factor que califica al plan como de “deducible alto”) es de $1,400 por cobertura HDHP individual y $2,800 por cobertura HDHP familiar.

Los desembolsos máximos (“out-of-pocket max”) en planes HDHP (incluyendo los deducibles, copagos y coseguros, pero no las primas) en 2020 no pueden ser superiores a $6,900 por cobertura individual o $13,800 por cobertura familiar.

Los planes HDHP generalmente se combinan con una cuenta de ahorro para gastos médicos HSA (siglas de “Health Savings Account”) que le permite ahorrar dinero desgravable (antes de la deducción de impuestos) y ganar interés sin impuestos en la cuenta de ahorro. Algunos empleadores contribuyen también a la cuenta HSA de sus empleados. Puede retirar fondos para pagar los gastos médicos que califiquen, incluso los deducibles anuales del plan HDHP.

En 2020, el límite de contribución anual a las cuentas HSA será de $3,550 para personas con cobertura HDHP individual y $7,100 para personas con cobertura familiar. Después de cumplir 55 años, puede contribuir $1,000 adicionales por año.

Las contribuciones a las cuentas HSA se hacen antes de que apliquen impuestos (o, si se hacen con dólares ya gravados, puede deducirlos en su declaración de impuestos), lo cual reduce su deuda impositiva de ese año. Los ahorros en una cuenta HSA pueden invertirse y las ganancias se devengan libres de impuestos. Los retiros de la cuenta son libres de impuestos siempre que el dinero se use para gastos médicos calificados (consulte la publicación del IRS Publication 502 para obtener una lista de gastos que califican [https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/p502.pdf] o solicite una lista de su plan de salud.)

A diferencia de los depósitos en cuentas FSA (siglas de Flexible Spending Accounts, ver a continuación), el dinero que contribuye a las cuentas HSA no caduca, por lo que los fondos que no utiliza los puede transferir indefinidamente y permanecerán disponibles de un empleo a otro.

Costos

• Prima: El costo del seguro, generalmente expresado como cantidad mensual
• Copago: Una cantidad fija que debe pagar cuando recibe un servicio (ejemplo, un copago de $10 por una visita al médico de atención primaria, o un copago de $35 por una visita a un especialista.)
• Coseguro: Una tarifa por servicio que se calcula como un porcentaje del costo total.
• Deducible: La cantidad anual que debe pagar de su bolsillo por servicios médicos antes de que su plan comience a pagar.
• Desembolso máximo (“out-of-pocket maximum”): Lo máximo que podría tener que pagar por servicios cubiertos durante el año (una combinación de deducibles, copagos y coseguro, pero no primas); después que usted pague el máximo, el plan de salud paga el 100% del costo de los beneficios cubiertos.

Nota: No todos los planes requieren que se paguen los tres tipos de desembolsos (copagos, coseguros y deducibles), pero todos requieren uno o más.

Compare sus opciones

Los empleadores suelen ofrecer una variedad de planes para satisfacer las diferentes necesidades de sus empleados. Las sugerencias a continuación las debe tener en cuenta al llegar el momento de abreviar sus opciones:

• Tipos de planes: Si los planes ofrecidos son una combinación de diferentes tipos (consulte la lista anterior), determine cuál le conviene a usted. Por ejemplo, si desea poder ver a especialistas sin la derivación de un médico de atención primaria, entonces una PPO (y ciertas EPO) serían su mejor opción. Si su prioridad es bajo costo, entonces una HMO es lo que más le convendrá. Si las consultas médicas fuera de la red son cruciales, entonces sus opciones se limitan a los planes PPO y POS.
• Proveedores de la red: Si ya tiene proveedores de atención médica que desea seguir viendo, consulte si figuran en el directorio de proveedores en la red del plan. Y, debido a que los directorios a veces están desactualizados, pregunte a sus médicos o proveedores directamente si aceptan ese plan de seguro. Si eso no es problema, compruebe que tengan a su disposición a suficientes proveedores e instalaciones locales dentro de la red, los cuales resultarán menos costosos que tener que ver a proveedores fuera de la red (si es que permiten salir de la red). Si viaja a ciertos lugares con regularidad, asegúrese de tener acceso a proveedores dentro de la red en esas áreas.
• Costo: Su costo consiste de su parte de las primas (deducidas de su sueldo) más sus costos de bolsillo (copagos, coseguro y deducible). Cada plan también tendrá un límite en sus costos anuales de bolsillo. En términos generales, cuanto más altas son las primas, menores serán los costos de bolsillo y viceversa. Por lo general, elegir un plan con primas más bajas puede tener sentido financiero para los empleados que gozan de buena salud y rara vez necesitan nada más que atención preventiva. Los empleados (o dependientes del plan) que con frecuencia consultan con médicos o necesitan atención urgente, que sufren de una condición médica crónica, que anticipan quedar embarazadas o necesitar una operación quirúrgica, o que tienen otras necesidades médicas frecuentes o importantes, posiblemente se beneficien más con un plan que paga más de estos costos a cambio de una prima más alta. Como último paso en el proceso, calcule el costo total posible de gastos de bosillo de cada plan: sume su parte de la prima (si la hubiera) con la cantidad máxima anual de gastos de bolsillo. El resultado es lo que posiblemente tendrá que pagar.

Además de comparar las opciones que le ofrece su empleo, compare también las que pudiera ofrecer el seguro médico del empleo de su cónyuge. La mejor opción podría ser que usted y su cónyuge utilicen cada uno la cobertura que les ofrece su propio empleo, en particular si uno de ustedes goza de buena salud y el otro no (lo que resulta en diferentes requisitos de cobertura). Sin embargo, podría ser ventajoso tener a la familia entera en la misma póliza si se lo permiten. Así podría conseguir, por ejemplo, primas más bajas y planes más atractivos que ofrezca uno de los empleos; y, además, no tendría que pagar dos montos máximos de desembolso. Si una familia con varios miembros divide la cobertura entre dos pólizas, los límites de desembolso aplican en cada una. (En 2020, $8,200 por cobertura individual y $16,400 por cobertura familiar en cada póliza por atención médica dentro de la red en todos los planes conformes con ACA.)

Cobertura HRA (Health Reimbursement Arrangement)

Un Health Reimbursement Arrangement (conocido también como Health Reimbursement “Account” o “cuenta para el reembolso de gastos médicos”) permite que un empleador proporcione una asignación mensual libre de impuestos para que los empleados la usen para pagar gastos médicos calificados. Tradicionalmente, los planes HRA se ofrecían junto con un plan de seguro médico para reembolsar a los empleados sus gastos de bolsillo. Sin embargo, a partir de 2020, un cambio en la ley permite que las empresas ofrezcan un plan “HRA de cobertura individual” en lugar de ofrecer un plan de seguro médico. Los empleados así podrán adquirir cobertura individual por su cuenta (dentro o fuera del mercado de seguros médicos conocido como el Health Insurance Marketplace) y pagar gastos médicos calificados.

El cambio también permite que las empresas que sí ofrecen cobertura de grupo proporcionen un plan “HRA de beneficio exceptuado” (“excepted benefits HRA”). Este tipo de HRA reembolsa al empleado (hasta $1,800 en 2020), incluso cuando el empleado rechace la cobertura de grupo de su empleo. Los gastos reembolsables incluyen los de la compra de seguro de salud de corto plazo y cobertura de visión y dental, además de otros gastos médicos calificados (pero no gastos de la compra de seguro médico completo).

El tipo de HRA conocido como “qualified small employer HRA” (para empleados de pequeñas empresas calificadas) permite que las empresas con menos de 50 empleados, y que no ofrecen cobertura de grupo, proporcionen una asignación (en 2020, de $5,250 para empleados solteros y de $10,600 para empleados con familia) que se puede usar para pagar las primas de seguro médico, copagos, deducibles y otros gastos médicos calificados. Para más información visite Investopedia.com, HealthCare.gov y MarketWatch.com. Si le ofrecen un plan HRA en el trabajo, consulte los documentos del plan para más detalles.

Cuentas FSA

Una cuenta FSA (Flexible Spending Account o “cuenta de gastos flexible”) es una cuenta especial que le permite al empleado apartar dinero para pagar los desembolsos por atención médica de un plan de salud patrocinado por su empleo. Durante el período de inscripción abierta (“Open Enrollment”), usted elige el monto que se deducirá de sus cheques de pago durante todo el año. El dinero entra en su cuenta antes de que se retiren impuestos; la cantidad que ahorrará en impuestos dependerá de la escala impositiva que le corresponda. Puede usar el dinero de la FSA para pagar copagos, deducibles, recetas y otros gastos calificados.

Las contribuciones de empleados a las cuentas FSA están limitadas por el IRS a $2,750 para 2020. Sin embargo, su plan puede tener un límite anual más bajo. Los empleadores pueden contribuir a su FSA, aunque no están obligados y muchos no lo hacen.

Toda su “elección” FSA (el monto total que usted “elige” para contribuir durante el año) está disponible el primer día del año del plan para cubrir cualquier gasto hasta ese nivel (incluso si todavía no ha acumulado el monto total de la elección a través de deducciones de cheques de pago), y sus fondos disponibles disminuyen a medida que los utiliza. Algunas FSA proporcionan una tarjeta de crédito para pagar los gastos. En algunos casos tendrá que enviar recibos para recibir el reembolso.

Es muy importante calcular sus gastos con la mayor precisión posible al hacer su elección para la FSA (cantidad de la deducción de sus cheques de pago) debido a la regla del IRS que requiere que el dinero en el FSA se use o se pierda (“use-it-or-lose-it”). En muchos, si no en la mayoría de los planes, se pierde el dinero en la FSA que no se utiliza entre el primer y último día del “año del plan”. (El empleador, si así lo desea, puede permitir que el empleado conserve hasta $500 para uso en el siguiente año del plan; o puede permitir que el empleado incurra en gastos calificados durante un período de gracia de dos meses y 15 días adicionales después de que finalice el año del plan.)

Su elección no se puede cambiar durante el año del plan a menos que ocurra un evento calificado (como un cambio en su situacion laboral o estado civil) y que el plan de su empleador lo permita.

Aprenda más en la publicación del IRS “Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans” (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/p969.pdf).

Inscripción

En la mayoría de los casos, puede inscribirse en el plan de seguro médico de su empleador al comienzo de su empleo o después de completar un período de prueba. Una vez inscrito, puede realizar cambios (cambiar planes, agregar o cancelar opciones, agregar o eliminar dependientes, etc.) solo durante el período de inscripción abierta (“Open Enrollment”) del empleador (normalmente unas pocas semanas en el otoño), a menos que experimente algún cambio que lo califique para hacer cambios en el plan.

Ciertos eventos de la vida pueden calificarlo para cambiar sus elecciones de beneficios fuera del período de inscripción abierta. Estos incluyen: nacimiento o adopción; cambio de su empleo o beneficios, o los de su cónyuge; muerte de un dependiente o cónyuge; y matrimonio, divorcio o separación. En general, debe notificar al empleador dentro de los 30 días posteriores al evento.

Si pierde la cobertura

Si pierde su empleo o sus horas disminuyen por debajo de un umbral mínimo para la cobertura, la ley COBRA (siglas de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) le permite continuar con su cobertura de seguro médico bajo el plan patrocinado por su empleo si paga la prima completa por su cuenta. La cobertura bajo COBRA suele durar hasta 18 meses, aunque puede calificar por hasta 36 meses en algunas circunstancias limitadas.

Si bien su costo será a menudo significativamente más alto que cuando su empleador pagaba parte de las primas, aun así el costo podría ser menor al de un plan individual. Sin embargo, debe tener en cuenta sus otras opciones.

Si está casado y su cónyuge tiene un seguro de salud patrocinado por el empleador, debe averiguar si tiene la opción de ser agregado a ese plan ya que podría ser menos costoso que COBRA.

Otra opción es comprar cobertura a través del Health Insurance Marketplace o “Mercado de Seguros Médicos” (creado bajo la ley de cuidado de salud asequible Affordable Care Act o “Obamacare”). Aunque siempre que tenga disponible seguro del empleo asequible que cumpla con los estándares mínimos de cobertura (la mayoría cumplen), realmente no tiene ninguna ventaja comprar a través del Mercado de Seguros Médicos. Pero una vez que se termine la cobertura patrocinada por su empleador, podría calificar para recibir créditos tributarios para el pago de la prima o subsidios al comprar cobertura del Mercado de Seguros Médicos.

Por lo general, se permite un plazo (normalmente de 30 o 60 días) después del evento calificado durante el cual puede inscribirse en un plan fuera del período de inscripción abierta. Si pierde esa oportunidad, tendrá que esperar hasta el siguiente período de inscripción abierta.

Quejas

Si tiene una queja sobre el seguro médico que patrocina su empleo, envíe la queja, por escrito, al departamento de servicio al cliente de la compañía de seguro. También puede enviarlo a la agencia que regula el seguro de salud en su estado que podria ser el Department of Insurance (departamento de seguros) (encuentre el suyo aquí: https://www.naic.org/documents/members_membershiplist.pdf), el Department of Managed Care (departamento de atención medica administrada, si existe en su estado) o una agencia similar. Si cree que su empleador debe estar al tanto de la queja, compártala con su representante de recursos humanos o de beneficios.

Recursos

• HealthCare.gov es el Mercado de Seguros Médicos federal (Health Insurance Marketplace) Además de ser una fuente de información sobre planes de seguros de salud, el sitio ofrece un glosario e información sobre el seguro de salud en general.
• La página web de planes y beneficios del Department of Labor (departamento de trabajo) federal proporciona enlaces a recursos relacionados con los beneficios de empleados, incluido el seguro de salud.
• La página web de Nolo sobre seguro médico “Understanding Your Health Insurance Coverage” educa a los lectores sobre cómo evitar sorpresas desagradables al usar su seguro médico y cómo manejar una disputa.
• El artículo de The Balance “¿What does that mean? Understanding Health Insurance Coverage” explica términos claves que le ayudarán a entender y comparar mejor las opciones de su plan de salud.
• El módulo educativo de Consumer Action sobre seguro médico ofrece hojas informativas gratuitas como esta sobre temas de seguro médico individual y Medicare, así como una publicación con preguntas y respuestas con detalles adicionales sobre temas relacionados al seguro de salud.

Published / Reviewed Date

Published: April 16, 2020

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Notes

Esta guía fue creada por el Insurance Education Project de Consumer Action.

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